Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar

Tanto a trombose venosa profunda como a embolia pulmonar são tratadas com medicação para o sangue. Estes medicamentos, chamados anticoagulantes, diminuem a capacidade do seu sangue coagular e também podem fazer com que os coágulos não fiquem maiores. O uso de medicamentos também pode prevenir novas formações de coágulos. Eles no entanto, não quebram os coágulos existentes que já se formaram. Sistemas naturais do corpo vão ajudar a dissolver o coágulo em diferentes graus.

Por vezes, os pacientes com trombose venosa profunda também são convidados a usar uma meia própria para ajudar a tratar os sintomas de inchaço e evitar alterações na pele que podem ocorrer ao longo do tempo, a partir do dano à veia da trombose venosa profunda. As alterações da pele podem incluir dermatite, descoloração da pele, cicatrizes e úlceras. 

Esta condição é chamada de "síndrome pós-trombótica".

Meias e dispositivos que utilizam a pressão de ar para inflar as pernas são também utilizados para a prevenção de trombose venosa profunda.

Alguns provedores de serviços de saúde podem recomendar dispositivos de compressão sequencial para promover o fluxo de sangue. Grande quantidade de terapia anticoagulante diminui o risco de uma embolia pulmonar. Isto consiste na utilização de heparina, que pode ser administrada por via intravenosa ou, mais frequentemente, por injeção subcutânea, seguido de warfarin, que pode ser administrado por via oral e continuado em regime ambulatório.

Os prestadores de cuidados de saúde também podem recomendar a trombólise, usando um agente intravenoso que dissolve coágulos.

Com este procedimento, um cateter é enfiado através do coágulo e um dos medicamentos disponíveis para dissolver os coágulos, é injetado para o dissolver. O clotbuster é injetado lentamente através de um cateter com buracos muitos pequenos para a área da trombose venosa profunda, muito parecido com uma mangueira giratória. Às vezes, um pequeno aspirador de pó é usado para sugar o coágulo amolecido. Uma vez que o coágulo desaparece, angioplastia com balão ou stent podem ser necessários para abrir a veia estreitada, mas isso é comum apenas nas veias ilíacas, localizadas na área pélvica. Com esta abordagem, o paciente também vai necessitar de medicação anticoagulante (heparina) para prevenir a formação de novo coágulo de sangue, enquanto o coágulo existente está a ser dissolvido.

Alguns pacientes têm razões válidas para remover o coágulo, mas para casos em que as drogas para dissolver coágulos não podem ser usadas, a extração do coágulo, através de uma pequena incisão na virilha, pode ser recomendada. Ambas as abordagens são concebidas para remover o coágulo e restabelecer a normalidade do sistema venoso, mas envolvem risco e despesa adicional e, por conseguinte, são aplicados selectivamente pelo especialista.

Remoção do coágulo, por uma ou outra técnica, geralmente é recomendada apenas para grandes coágulos mais acima na perna, e particularmente em pacientes ativos, saudáveis, sem quaisquer doenças graves associadas. Ele pode reduzir significativamente posteriores sequelas de trombose venosa profunda, como inchaço crônico na perna, descoloração, e, em última instancia, úlceras no tornozelo, mas promovem um risco aumentado de hemorragia grave.

Tratamento cirúrgico da trombose de veia porta em crianças

O tratamento cirúrgico para trombose de veia porta em crianças é indicado quando ocorrem situações de sangramento recorrente, mesmo depois de realizado um adequado tratamento endoscópico, sendo também indicado na esplenomegalia volumosa e/ou nos casos de hiperesplenismo grave; na biliopatia portal sintomática ainda nos casos de retardo no crescimento da criança.

Os shunts cirúrgicos têm por objetivo promover a descompressão do sistema venoso portal, de modo a reduzir a sua pressão e, o consequente risco de sangramento, para além de outras complicações. Uma importante complicação da redução da pressão portal é a ocorrência do desencadeamento de encefalopatia hepática através de umaa redução do fluxo sanguíneo hepático. Atendendo á alta mortalidade que se verifica nos adultos depois da realização dos shunts portossistêmicos e às baixas taxas de mortalidade por sangramento, e devido aos resultados positivos do tratamento endoscópico e farmacológico, hoje em dia este tratamento costuma ser implementado apenas em situações de última escolha nesta faixa etária.

O aparecimento de novas técnicas cirúrgicas tem resultado na melhoria de resultados obtidos com os shunts em crianças. Ainda existe preferência pela derivação esplenorrenal distal na maior parte dos serviços, mas o Rex shunt tem-se assumido como uma técnica importante, sendo escolhida em casos de trombose de veia porta, sendo que neste caso, a região trombosada da veia é tratada com o enxerto venoso interposto entre a veia mesentérica superior e a veia portal esquerda, o que resulta no restauro do fluxo fisiológico do sangue que se destina ao fígado. O restaur deste fluxo pode motivar a correção dos fatores de coagulação que são sintetizados no fígado, promovendo um melhor crescimento pôndero-estatural.

Tratamento da Trombose Venosa Profunda

O tratamento da Trombose Venosa Profunda tem por objetivo principal a prevenção das complicações agudas e das seqüelas tardias. Para tanto, a precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais. Portanto, a identificação dos pacientes com fatores de risco para a doença, mesmo que assintomáticos, deve remeter à lembrança da profilaxia adequada e à busca ativa inclusive com a propedêutica armada. É necessário, para o entendimento da terapia, que se teçam comentários sobre a história natural da doença.

A complicação aguda mais temível e freqüente da Trombose Venosa Profunda é a embolia pulmonar.

Ela ocorre por fragmentação e migração, em direção à artéria pulmonar, do trombo não aderido à parede venosa. Estudos com cintilografia pulmonar mostraram taxas de até 50% de embolia pulmonar em pacientes com Trombose Venosa Profunda documentada, mesmo naqueles assintomáticos. Por outro lado, em pacientes com embolia pulmonar, a trombose venosa foi detectada em 70% dos casos. Embolias maciças podem levar ao comprometimento do sistema cárdio-respiratório e, até à morte. Êmbolos pequenos podem ser clinicamente insignificantes, porém, seu efeito cumulativo pode levar ao cor pulmonale. Ainda na fase aguda, e não menos temível que a embolia, a phlegmasia dolens é um quadro raro em nossos dias.

Deve ser identificada e prontamente tratada para que se evite a gangrena venosa.

A dor, quadro presente em cerca de 50% dos pacientes sintomáticos, deve ser tratada com analgésicos comuns e elevação dos membros que tem por finalidade ajudar na redução da dor, facilitar o retorno venoso e conseqüentemente dimiuir o edema.

Cabe ressaltar que a propriedade anti-inflamatória da heparina, droga fundamental na terapêutica desses pacientes como veremos mais adiante, também é útil para atenuar este sintoma.

Os anti-inflamatórios não hormonais devem ser usados com muito critério, visto que potencializam a ação da heparina e aumentam o risco de sangramentoc no organismo, particularmente no trato gastro-intestinal. A complicação tardia da Trombose Venosa Profunda é a síndrome pós-trombótica. A maioria dos médicos não associa o tratamento inicial à gravidade da seqüela e sim, acham que esta é uma evolução inexorável da doença independentemente do tratamento na fase aguda. Acreditamos que a Trombose Venosa Profunda e a síndrome pós-trombótica sejam fases distintas da mesma doença e que a busca por terapias seguras que aumentem a fibrinólise seja o caminho para diminuir a lesão valvar e a obstrução residual.

Tratamento da trombose de veia porta

O tratamento da trombose de veia porta varia de acordo com o tempo de início do quadro (agudo ou crônico), apresentação clínica, fatores etiológicos associados e idade dos pacientes. Os objetivos do tratamento devem ser::

1. reverter ou prevenir progressão da trombose do sistema porta e
2. tratar as complicações já presentes, principalmente as varizes esofagogástricas e alterações biliares. 

Resolução espontânea acontece em poucos casos e em frequência mais baixa do que a observada nos pacientes que recebem tratamento.

Trombose da veia porta

A trombose da veia porta é a causa mais comum de hipertensão portal pré-hepática. As fístulas arteriovenosas, envolvendo o fígado ou a circulação esplâncnica, são a segunda causa mais comum.

Dentre as causas de trombose da veia porta, podemos ter a desidratação, estados de choque, neoplasias malignas como hepatocarcinomas ou metástases hepáticas, carcinoma de pâncreas, leiomiossarcoma primário da veia porta, pancreatite crônica, hepatites, esplenectomia, estados de hipercoagulabilidade como a gravidez, pileflebite (processo infeccioso envolvendo a veia porta, decorrente, por exemplo, de apendicite aguda ou sepse abdominal), outras coagulopatias, invasão portal por tumores extra-hepáticos, compressão da veia porta (por pancreatite aguda, linfonodos), trauma, cateterismos, aumento da resistência ao fluxo (casos de cirrose, Budd-Chiari, esquistossomose hepatoesplênica), onfalite neonatal e mesmo após escleroterapia de varizes esofagianas. As cirurgias de derivação (mesentérico-cava, porto-cava, espleno-renal distal) e de desconexão (desconexão ázigo-portal (DAPE) e esplenectomia) também podem apresentar como complicação a trombose da veia porta ou de outros vasos relacionados ao tronco venoso espleno-mesentérico-portal.

Tratamento de infarto do miocárdio

O infarto do miocárdio é uma emergência médica. Metade das mortes por infarto do miocárdio ocorre nas primeiras horas após o início dos sintomas. O quanto antes for iniciado o tratamento médico, principalmente na primeira ou na segunda hora do início dos sintomas, maiores serão as probabilidades de sobrevivência. Neste caso, boa parte do músculo cardíaco poderá ser salva se a obstrução da artéria coronária puder ser desfeita. Como a área do infarto torna-se menor, o funcionamento do coração é em boa parte preservado e raramente o paciente poderá apresentar insuficiência cardíaca. Qualquer indivíduo com sintomas sugestivos de infarto do miocárdio deve procurar ajuda médica imediata.

Geralmenté, os pacientes são encaminhados a um hospital que possua unidade coronariana. Nessa unidade, o ritmo cardíaco, a pressão sangüínea e a quantidade de oxigênio existente no sangue devem ser rigorosamente monitorados para segurança do paciente.

Tratamento de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

O tratamento para o AVC dependerá da sua causa. Existem vários medicamentos que podem ser usados para reduzir as probabilidades de nova formação de coágulos sanguíneos.

Também existem medicamentos para baixar a tensão arterial e o colesterol no sangue.

Alguns AVCs isquémicos são causados por um bloqueio na artéria carótida, que é a artéria principal no pescoço. Poderá ser necessária uma cirurgia para desbloquear a artéria.

O cirurgião irá fazer uma incisão no pescoço para abrir a artéria carótida e retirar o bloqueio.

Muitas vezes é necessária uma cirurgia de emergência para tratar os AVCs hemorrágicos para drenar o sangue do cérebro e reparar vasos sanguíneos que tenham rebentado.

Normalmente, isto é feito através de um procedimento cirúrgico chamado craniotomia.