Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar

Tanto a trombose venosa profunda como a embolia pulmonar são tratadas com medicação para o sangue. Estes medicamentos, chamados anticoagulantes, diminuem a capacidade do seu sangue coagular e também podem fazer com que os coágulos não fiquem maiores. O uso de medicamentos também pode prevenir novas formações de coágulos. Eles no entanto, não quebram os coágulos existentes que já se formaram. Sistemas naturais do corpo vão ajudar a dissolver o coágulo em diferentes graus.

Por vezes, os pacientes com trombose venosa profunda também são convidados a usar uma meia própria para ajudar a tratar os sintomas de inchaço e evitar alterações na pele que podem ocorrer ao longo do tempo, a partir do dano à veia da trombose venosa profunda. As alterações da pele podem incluir dermatite, descoloração da pele, cicatrizes e úlceras. 

Esta condição é chamada de "síndrome pós-trombótica".

Meias e dispositivos que utilizam a pressão de ar para inflar as pernas são também utilizados para a prevenção de trombose venosa profunda.

Alguns provedores de serviços de saúde podem recomendar dispositivos de compressão sequencial para promover o fluxo de sangue. Grande quantidade de terapia anticoagulante diminui o risco de uma embolia pulmonar. Isto consiste na utilização de heparina, que pode ser administrada por via intravenosa ou, mais frequentemente, por injeção subcutânea, seguido de warfarin, que pode ser administrado por via oral e continuado em regime ambulatório.

Os prestadores de cuidados de saúde também podem recomendar a trombólise, usando um agente intravenoso que dissolve coágulos.

Com este procedimento, um cateter é enfiado através do coágulo e um dos medicamentos disponíveis para dissolver os coágulos, é injetado para o dissolver. O clotbuster é injetado lentamente através de um cateter com buracos muitos pequenos para a área da trombose venosa profunda, muito parecido com uma mangueira giratória. Às vezes, um pequeno aspirador de pó é usado para sugar o coágulo amolecido. Uma vez que o coágulo desaparece, angioplastia com balão ou stent podem ser necessários para abrir a veia estreitada, mas isso é comum apenas nas veias ilíacas, localizadas na área pélvica. Com esta abordagem, o paciente também vai necessitar de medicação anticoagulante (heparina) para prevenir a formação de novo coágulo de sangue, enquanto o coágulo existente está a ser dissolvido.

Alguns pacientes têm razões válidas para remover o coágulo, mas para casos em que as drogas para dissolver coágulos não podem ser usadas, a extração do coágulo, através de uma pequena incisão na virilha, pode ser recomendada. Ambas as abordagens são concebidas para remover o coágulo e restabelecer a normalidade do sistema venoso, mas envolvem risco e despesa adicional e, por conseguinte, são aplicados selectivamente pelo especialista.

Remoção do coágulo, por uma ou outra técnica, geralmente é recomendada apenas para grandes coágulos mais acima na perna, e particularmente em pacientes ativos, saudáveis, sem quaisquer doenças graves associadas. Ele pode reduzir significativamente posteriores sequelas de trombose venosa profunda, como inchaço crônico na perna, descoloração, e, em última instancia, úlceras no tornozelo, mas promovem um risco aumentado de hemorragia grave.

Causas de trombose venosa profunda

Trombose venosa profunda é diagnosticada por um exame de ultra-som. Este teste simples e indolor é seguro e amplamente disponível. Um exame de sangue específico também pode ser realizado para medir "dímero-D", que é um sinal de coagulação recente. Quando este teste é negativo, é improvável que tenha ocorrrido uma trombose venosa profunda.

Trombose venosa profunda é geralmente causada por uma combinação de duas ou três condições subjacentes:
• fluxo sanguíneo lento através de uma veia profunda;
• tendência para que o sangue de uma pessoa possa coagular rapidamente;
• irritação, inflamação ou lesão do revestimento interno da veia.
Existe uma variedade de configurações em que este processo de coagulação anormal pode ocorrer. Estes incluem indivíduos em repouso (como durante ou após um procedimento cirúrgico ou doença médica, tais como ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral) ou aqueles que estão confinados e incapazes de caminhar por longos períodos de tempo. Trombose venosa profunda pode ocorrer em determinadas famílias onde há uma história de pais ou irmãos que foram vítimas de coágulos sanguíneos anteriores. Ela também pode ocorrer em indivíduos com câncer ativo ou naqueles que foram submetidos a tratamento de câncer, podendo predispor o sangue a coagular.
Ter passado por um grande procedimento cirúrgico recente, especialmente cirurgias ortopédicas de quadril e joelho ou que exigem repouso prolongado, predispõem o sangue a coagular. Irritação ou inflamação ocorre quando uma veia da perna é ferida por um acidente grave ou procedimento médico.
Além disso, existem condições médicas específicas que podem aumentar o risco de desenvolver uma trombose venosa profunda através destes três mecanismos, tais como insuficiência cardíaca congestiva, obesidade grave, insuficiência respiratória crônica, história de tabagismo, varizes, gravidez e tratamento de estrogênio. Se você está preocupado e pensa que pode estar em risco, por favor, consulte o seu prestador de cuidados de saúde.

O que é Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda ocorre quando um coágulo de sangue ou trombo, se desenvolve nas grandes veias das pernas ou região pélvica. Algumas tromboses venosas profundas podem não causar dor, enquanto outras podem ser muito dolorosas. Com diagnóstico e tratamento imediato, a maioria das tromboses venosas profundas não são fatais. No entanto, um coágulo de sangue que se forme nas invisíveis "veias profundas" podem ser fatais. 

Um coágulo que se forme numa grande veia profunda tem mais probabilidade de se libertar e viajar através da veia, e então é chamado de embolia. Quando um êmbolo se desloca das pernas ou áreas pélvicas e se aloja numa artéria do pulmão, a condição é conhecida como uma "embolia pulmonar", uma condição potencialmente fatal se não for diagnosticada e tratada imediatamente. 

Aproximadamente metade dos pacientes com trombose venosa profunda nunca tem sintomas reconhecíveis. O sintoma mais comum é a dor nas pernas e sensibilidade nos músculos da panturrilha. Pode-se também observar inchaço ou uma mudança de cor de uma perna, para púrpura ou azul. Estes sinais e sintomas podem aparecer repentinamente ou podem desenvolver-se de forma constante ao longo de um curto período de tempo. Se você observar estes sinais ou sintomas, deve contactar o seu médico imediatamente.

Os sintomas são bastante diferentes se o coágulo se solta e viaja para os pulmões, causando uma embolia pulmonar. Os sintomas da embolia pulmonar incluem dor no peito, falta de ar, pulso rápido, ou uma tosse. Também pode haver um sentimento de apreensão, sudorese, ou desmaio. Tais sintomas não são específicos para uma embolia pulmonar, e podem ocorrer com pneumonia, ataque cardíaco, e outras condições médicas. 

Estes são sempre sintomas críticos que exigem atenção médica imediata.

Sinais e sintomas da trombose venosa profunda mais comuns podem desenvolver-se lentamente ou de repente. Se você tiver algum destes sintomas, contacte o seu médico imediatamente.

• Inchaço repentino de um membro;

• Dor ou sensibilidade;

• Pele que é quente ao toque;

• Plenitude das veias logo abaixo da pele;

• Mudança de cor (azul, vermelho ou muito pálida).

Tratamento da Trombose Venosa Profunda

O tratamento da Trombose Venosa Profunda tem por objetivo principal a prevenção das complicações agudas e das seqüelas tardias. Para tanto, a precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais. Portanto, a identificação dos pacientes com fatores de risco para a doença, mesmo que assintomáticos, deve remeter à lembrança da profilaxia adequada e à busca ativa inclusive com a propedêutica armada. É necessário, para o entendimento da terapia, que se teçam comentários sobre a história natural da doença.

A complicação aguda mais temível e freqüente da Trombose Venosa Profunda é a embolia pulmonar.

Ela ocorre por fragmentação e migração, em direção à artéria pulmonar, do trombo não aderido à parede venosa. Estudos com cintilografia pulmonar mostraram taxas de até 50% de embolia pulmonar em pacientes com Trombose Venosa Profunda documentada, mesmo naqueles assintomáticos. Por outro lado, em pacientes com embolia pulmonar, a trombose venosa foi detectada em 70% dos casos. Embolias maciças podem levar ao comprometimento do sistema cárdio-respiratório e, até à morte. Êmbolos pequenos podem ser clinicamente insignificantes, porém, seu efeito cumulativo pode levar ao cor pulmonale. Ainda na fase aguda, e não menos temível que a embolia, a phlegmasia dolens é um quadro raro em nossos dias.

Deve ser identificada e prontamente tratada para que se evite a gangrena venosa.

A dor, quadro presente em cerca de 50% dos pacientes sintomáticos, deve ser tratada com analgésicos comuns e elevação dos membros que tem por finalidade ajudar na redução da dor, facilitar o retorno venoso e conseqüentemente dimiuir o edema.

Cabe ressaltar que a propriedade anti-inflamatória da heparina, droga fundamental na terapêutica desses pacientes como veremos mais adiante, também é útil para atenuar este sintoma.

Os anti-inflamatórios não hormonais devem ser usados com muito critério, visto que potencializam a ação da heparina e aumentam o risco de sangramentoc no organismo, particularmente no trato gastro-intestinal. A complicação tardia da Trombose Venosa Profunda é a síndrome pós-trombótica. A maioria dos médicos não associa o tratamento inicial à gravidade da seqüela e sim, acham que esta é uma evolução inexorável da doença independentemente do tratamento na fase aguda. Acreditamos que a Trombose Venosa Profunda e a síndrome pós-trombótica sejam fases distintas da mesma doença e que a busca por terapias seguras que aumentem a fibrinólise seja o caminho para diminuir a lesão valvar e a obstrução residual.

Sintomas da Trombose Venosa Profunda

A Trombose Venosa Profunda, dependendo de sua localização, pode causar dor na musculatura posterior da perna, na coxa ou na região inguinal; no entanto, por vezes ela evolui assintomaticamente.

Nos membros superiores, a dor limita-se ao braço e antebraço. Há apenas uma pequena correlação entre a extensão e localização do processo trombótico e o local da dor. Embora a dor seja usualmente limitada à panturrilha nas tromboses de veias de perna, quando o acometimento é de veias mais proximais, a dor pode apresentar-se difusa ou em qualquer segmento do membro, raramente sendo muito intensa. Habitualmente é referida como queimação, cãibra ou sensação de peso, tendo caráter insidioso e intensidade variável, mais branda com o repouso e mais intensa com o esforço. O exame do membro pode revelar dor em pontos específicos de trajetos venosos à palpação. O sinal da dorsiflexão dolorosa (Homans) é de baixa sensibilidade e especificidade, sendo sua presença ou ausência inexpressivas. Quando presente, o edema unilateral ou assimétrico é o melhor sinal de Trombose Venosa Profunda.

Edemas bilaterais estão, mais comumente, relacionados a doenças sistêmicas, exceção feita à trombose da veia cava inferior. Na maioria das vezes, o edema fica restrito ao tornozelo na trombose de veias da panturrilha. Nos casos de trombose ilíaco-femoral o edema pode acometer todo o membro; nesta condição pode aparecer o quadro de phlegmasia alba dolens, onde, ao lado do edema difuso, há também palidez cutânea acentuada da extremidade decorrente de espasmo arterial. O comprometimento das veias musculares da panturrilha torna a musculatura mais túrgida, fato perceptível à palpação da região com o joelho fletido (sinal da bandeira). Apesar de pouco comum, a distensão do sistema venoso superficial no território da obstrução pode ser perceptível à visualização direta. É mais comum em região pré-tibial (veias sentinelas de Pratt), em regiões inguinais e supra-púbica nas tromboses de território ilíaco-femoral e no ombro nas oclusões de veia subclávia.

Cianose cutânea pode ser observada em extensão variável dependendo da localização e do comprometimento da trombose. Em casos mais graves onde há trombose venosa extensa, atingindo inclusive as vênulas e capilares venosos, aparece o quadro de phlegmasia cerulea dolens, que se caracteriza por cianose, petéquias, diminuição de pulsos e síndrome compartimental.

Pode ocorrer choque por represamento de parte da volemia e edema intersticial e, em casos mais graves, gangrena venosa, com alta taxa de mortalidade e de amputações. Do ponto de vista geral, pode ocorrer febre baixa e mal estar inespecífico, além de aumento da temperatura do membro afetado.

Fatores de risco da Trombose Venosa Profunda

Embora a Trombose Venosa Profunda ocorra com freqüência em pacientes sem qualquer antecedente ou predisposição, sua incidência é sabidamente maior em algumas situações.

Em decorrência do estado de hipercoagulabilidade, diminuição da atividade fibrinolítica e imobilidade, pacientes submetidos a operações e vítimas de traumas têm maior incidência de trombose venosa.

Doenças malignas, idade avançada, falência cardíaca, episódio prévio de da Trombose Venosa Profunda, imobilização prolongada, obesidade, varizes, doenças intestinais inflamatórias, sepses, infarto do miocárdio, puerpério, uso de hormônios femininos e viagens longas são alguns dos fatores, que quando presentes, favorecem a ocorrência de trombose. Recentemente, a descoberta das várias formas de trombofilias hereditárias e adquiridas aumentam a gama de pacientes com predisposição para a doença, especialmente aqueles mais jovens.

Diagnóstico da trombose venosa profunda

O diagnóstico da trombose venosa profunda deve ser iniciado pela anamnese e exame físico. Os itens de risco a serem considerados são: história prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar, câncer; paralisia, paresia, ou imobilização recente do membro inferior; recente confinamento no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semanas; sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo; edema em todo o membro inferior; edema na panturrilha (mensurado de forma padronizada, por exemplo, de mais que 3 cm quando comparada com a perna assintomática, medido 10 cm abaixo da protuberância tibial); edema depressível (maior na perna sintomática); dilatação das veias superficiais (não varicosas); diagnóstico diferencial tão ou mais provável quanto a trombose venosa profunda.

A ultra-sonografia é o exame complementar de escolha para a confirmação da trombose venosa profunda. Confirmado o diagnóstico de trombose, iniciar o tratamento medicamentoso imediatamente.

Em resultados duvidosos, realizar a flebografia, caso esta confirme a existência de trombose iniciar tratamento imediatamente, não sendo confirmado o diagnóstico, procurar outras causas que justifiquem o quadro clínico. Nos casos em que a ultrasonografia não confirme a trombose, repetir a mesma em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia, havendo confirmação da trombose, iniciar o tratamento imediatamente, não sendo confirmado o diagnóstico, procurar outras causas que justifiquem o quadro clínico.

Nos doentes com trombose venosa profunda nos quais o fator desencadeante não for identificado devem ser procuradas outras causas de trombose, por exemplo, trombofilia, neoplasia, etc.

Pode ser utilizada a escala para diagnóstico da trombose venosa profunda (Wells 1997, Anand 1998) como auxílio na anamnese e exame físico.

A ultra-sonografia para o diagnóstico de trombose venosa profunda nas veias femorais e poplíteas pode ser utilizada em modo cinzento, para as veias distais e ilíacas usar a ultra-sonografia color-doppler.

A dosagem de dímero-D no plasma de pacientes com suspeita de tromboembolismo venoso apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade, podendo ser utilizada para excluir tromboembolismo venoso em pacientes, não internados, com ultra-sonografia normal, sem necessidade de repetição do exame, e em pacientes com baixa probabilidade de trombose venosa profunda pela escala de Wells.

Na impossibilidade de se realizar exames confirmatórios, diante da suspeita clínica o tratamento deve ser iniciado.

As indicações dos testes de trombofilia nos doentes com tromboembolismo venoso são:

1. pacientes com menos de 50 anos sem neoplasias,
2. pacientes com história familiar de tromboembolismo venoso,
3. familiares jovens de pacientes com trombofilia,
4. mulheres com história familiar de tromboembolismo venoso que estão grávidas, ou que pretendem engravidar, ou que pretendem tomar anticoncepcional, ou que pretendem reposição hormonal.

Prevenção da trombose venosa profunda

Na prevenção da trombose venosa profunda e do embolisno pulmonar, existem uma ampla variedade de procedimentos que podem ser utilizados. São classificados como mecânicos (por exemplo, meia elástica, compressão pneumática intermitente, fisioterapia motora) ou farmacológicos (por exemplo, heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, anticoagulante oral), ambos são efetivos e devem ser utilizados sempre que possível, de acordo com o grau de risco de trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar.

Trombose venosa profunda

Trombose venosa é a formação aguda de trombos (coágulos) no sistema venoso superficial ou profundo, provocando oclusão total ou parcial da veia. Os trombos formam-se espontaneamente ou como resultado de lesão parietal traumática ou inflamatória. Emprega-se a denominação de trombose venosa profunda quando os trombos atingem o sistema venoso profundo e tromboflebite superficial quando as veias superficiais são acometidas.

Os trombos formados em veias profundas e mais raramente no sistema venoso superficial podem se fragmentar e migrar na corrente circulatória (via coração direto) e se alojar na artéria pulmonar e ramos constituindo uma complicação grave frequentemente fatal que é a embolia pulmonar.

Tronbose venosa profunda é muito comum em pacientes hospitalizados, politraumatizados, no pós-operatório de cirurgias de grande porte, em idosos, em gestantes pósparto, portadores de doenças neoplásicas malignas, inflamatórias, infecciosas e degenerativas e pode levar à morte súbita por embolia pulmonar.

Quando na fase aguda da trombose venosa profunda os trombos atingem e ocluem praticamente todo o sistema venoso profundo há dificuldade de perfusão dos tecidos pelo sistema arterial, resultando em quadros gravíssimos de gangrena venosa (trombose maciça), felizmente raros.

na fase aguda da Tronbose venosa profunda há risco iminente de embolia pulmonar e raramente gangrena venosa, mas tardia e cronicamente este problema poderá cursar com síndrome pós-trombótica (edema, varizes secundárias, dermite ocre, etc.) nos membros inferiores.